Στις περιπτώσεις αθλητών μέσης ηλικίας, με γοναλγία και διαπιστωμένες οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις η αρθροσκόπηση μπορεί να προσφέρει κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις:  θα πρέπει να υπάρχει μηχανικό πρόβλημα στην άρθρωση, δηλ. ρήξη μηνίσκου, ελεύθερο οστεοχόνδρινο σώμα ή τμήματα αρθρικού χόνδρου που είναι έτοιμα να αποχωριστούν από την υπόλοιπη αρθρική επιφάνεια, ούτως ώστε η αρθροσκόπηση πραγματικά να δώσει λύση έστω προσωρινά. Στις παραπάνω περιπτώσεις η μερική έσω-έξω μηνισκεκτομή, η αφαίρεση των ελευθέρων σωμάτων, που μπορεί να οδηγούν σε εμπλοκή του γόνατος, αλλά και η νεαροποίηση του αρθρικού χόνδρου σε παθολογικές περιοχές, μπορούν να προσφέρουν πολλά κυρίως στην επιβράδυνση της εκφύλισης του γόνατος.

Σε περιπτώσεις που έχει διαταραχθεί ο μηχανικός άξονας φόρτισης του γόνατος (ραιβογονία) και έχει ήδη οδηγηθεί σε παραμόρφωση με οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις τελικού σταδίου, η αρθροσκόπηση μάλλον δεν έχει θέση και πρέπει να συμβουλεύσουμε τον ασθενή μας για λύσεις που να περιλαμβάνουν την αρθροπλαστική.  

 Σε όλες βέβαια τις περιπτώσεις πριν από την αρθροσκοπική παρέμβαση πρέπει να ακολουθείται πρόγραμμα ενδυνάμωσης του τετρακεφάλου και των οπισθίων μηριαίων, αλλαγή διαιτητικών συνηθειών για απώλεια βάρους, προσπάθεια συντηρητικής αντιμετώπισης με εγχύσεις ουσιών όπως υαλουρονικό, κολλαγόνο κ.λ.π. Μόνο όταν αυτά δεν φέρουν αποτέλεσμα και η Μαγνητική Τομογραφία δείχνει καθαρά αίτιο του πόνου που μπορεί η αρθροσκόπηση να το αλλάξει, προχωρούμε σε αρθροσκοπική αντιμετώπιση προς όφελος του ασθενούς. 

Πρέπει να τονισθεί ότι η πορεία της εκφύλισης της άρθρωσης, που ήδη έχει οστεοαρθρίτιδα, δεν μπορεί να αλλάξει με την αρθροσκοπική μας παρέμβαση και αυτό πρέπει να τονίζεται στον ασθενή μας. Πιθανή αλλαγή του αθλητικού του προσανατολισμού και των συνηθειών του, ίσως καθυστερήσει την τελική λύση που θα είναι μια αρθροπλαστική. Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός δεν πρέπει να αφήσει έναν αθλητή μέσης ηλικίας να έχει υπέρμετρες προσδοκίες από μια αρθροσκόπηση, που όμως είναι απλή ως τεχνική και μπορεί να αποκαταστήσει για κάποια χρόνια τη λειτουργικότητα του πάσχοντος γόνατος.   

Ακολουθεί σε video δική μας περίπτωση άνδρα, ηλικίας 43 ετών, παλαιού ποδοσφαιριστή, που συνεχίζει ερασιτεχνικά στον ελεύθερο χρόνο την ενασχόληση με το άθλημα. Προ 3 ετών είχε υποβληθεί σε μερική έσω μηνισκεκτομή και τότε είχαν διαπιστωθεί χόνδρινες βλάβες στο γόνατο, ιδίως στον έσω μηριαίο κόνδυλο. Μετά την αρθροσκόπηση και για 3 έτη γύρισε στην εργασία του και στην ερασιτεχνική ενασχόληση με το ποδόσφαιρο (ελαφρά προπόνηση 1 φορά εβδομαδιαίως και 1 παιχνίδι την εβδομάδα), μέχρι πριν 6 μήνες που νέα κάκωση τον οδήγησε στον ιατρείο μου. Η Μαγνητική Τομογραφία έδειξε ρήξη στον έξω μηνίσκο καθώς και χόνδρινες βλάβες. Έγινε αρθροσκοπική μερική έξω μηνισκεκτομή και νεαροποίηση χόνδρινων βλαβών στον έξω μ. κόνδυλο και στη μηριαία τροχιλία. Ακολούθησε πρόγραμμα αποκατάστασης και οδηγίες για απώλεια βάρους. Έγινε έγχυση ενεργοποιημένων αυτόλογων βλαστοκυττάρων και ο ασθενής σήμερα 6 μήνες μετεγχειρητικά, περπατά με πλήρη φόρτιση, το γόνατο είναι στεγνό χωρίς ύγραρθρο και έχει αρχίσει ελαφρά προπόνηση με τρέξιμο σε χόρτο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

1.Petty CA, Lubovitz JH. Does arthroscopic partial meniscectomy result in knee osteoarthritis? A systematic review with a minimum of 8 years follow-up.  Arthroscopy. 2011:27, 419-424.

2.Marx R. Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee? N Eng J Med 2008: 359, 1169-1170.

3.Aaron J. Krych, Jack M. Bert, Bruce E. Levy, Treatment of OA of the Knee in Middle-aged Athlete: The Role of Arthroscopy. Sports Medicine and Arthroscopic Review, 2013 volume 21: 1 23-30.

The post Η  αρθροσκόπηση στην αντιμετώπιση του οστεοαρθριτικού γόνατος σε αθλητές μέσης ηλικίας appeared first on Αθανασακόπουλος Παναγιώτης.

Ο Οπίσθιος Χιαστός Σύνδεσμος δεν επιτρέπει την προς τα πίσω παρεκτόπιση  της κνήμης σε σχέση με τον μηρό και επίσης περιορίζει την υπερέκταση και έσω στροφή στο γόνατο.

Κατά την εξέταση του γόνατος, στη ρήξη του προσθίου χιαστού σημαντικότερο κλινικό εύρημα είναι το θετικό Lachman test, ενώ στη ρήξη του οπισθίου χιαστού η οπίσθια μετατόπιση της κνήμης με το γόνατο να βρίσκεται σε κάμψη. 

Σε συνδυασμένες ρήξεις και των δύο σημαντικών αυτών συνδέσμων υπάρχει αστάθεια στο γόνατο πολυκατευθυνόμενη (multidirectional instability) και ο έλεγχος με Μαγνητική Τομογραφία είναι η παρακλινική εξέταση που βοηθά περισσότερο στη διάγνωση.

Η αρθροσκοπική αποκατάσταση είναι η προτεινόμενη θεραπεία είτε πρόκειται για αθλητή είτε για μη αθλούμενο ασθενή. Οι συνυπάρχουσες κακώσεις π.χ. ρήξεις μηνίσκων, κακώσεις χόνδρων αντιμετωπίζονται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο. Υπάρχει συμφωνία, ανάμεσα στους περισσότερους χειρουργούς, ότι η καλύτερη χρονική στιγμή για αρθροσκοπική αποκατάσταση είναι 3 εβδομάδες μετά την κάκωση, προς αποφυγή της επιπλοκής της αρθροίνωσης. Ακολουθεί μετεγχειρητική αποκατάσταση με σύγχρονα πρωτόκολλα φυσικοθεραπείας, ενώ ο ασθενής φορά λειτουργικό νάρθηκα γόνατος για 2 εβδομάδες. Η επαναφορά σε αθλητικές δραστηριότητες είναι πιο αργή σε σχέση με αντιμετώπιση μεμονωμένων ρήξεων  προσθίου ή οπισθίου χιαστού, περίπου στους 6 μήνες μετεγχειρητικά.

Δεν υπάρχει ομοφωνία για τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται σε τέτοιες κακώσεις. Χρησιμοποιείται μόσχευμα από τον τένοντα του τετρακεφάλου, τον επιγονατιδικό τένοντα, τον τένοντα του ημιτενοντώδη με τον ισχνό (hamstrings), τον τένοντα του αχίλλειου ενώ κάποιοι χρησιμοποιούν και συνθετικά μοσχεύματα. Ο ορθοπαιδικός χειρουργός πρέπει να είναι εξοικειωμένος με όλες τις παραπάνω τεχνικές, έτσι ώστε να επιλέξει ανάλογα με την περίπτωση, την κατάλληλη τεχνική και μόσχευμα  για τον ασθενή του. 

Παρουσιάζουμε δική μας περίπτωση, άνδρα 25 ετών, με κάκωση δεξιού γόνατος στο σκι και ρήξη και των δύο χιαστών συνδέσμων, χωρίς ρήξη μηνίσκων και την αρθροσκοπική αποκατάσταση να πραγματοποιείται 1 μήνα μετά την κάκωση και την υποχώρηση του αιμάρθρου. Ως μόσχευμα επιλέχθηκαν οι τένοντες του ημιτενοντώδους με τον ισχνό (hamstrings), από το πάσχων αλλά και το υγιές αριστερό κάτω άκρο. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή, και σήμερα 1 έτος μετεγχειρητικά υπάρχει πλήρης κινητικότητα και σταθερότητα στο γόνατο, με επάνοδο στην τροφικότητα των μυών, αλλά ο ασθενής δεν έχει ακόμα δοκιμάσει το γόνατο σε σκι ή άλλα ανταγωνιστικά αθλήματα, παρά μόνο σε τρέξιμο σε χόρτο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Wang CJ. Injuries to the posterior cruciate ligament and posterolateral instabilities of the knee. Chang Gung Med J. May 2002: 25(5) 288-97.

Lee BK, Nam SW. Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles. Knee Surg Relat Res. September 2011: 23(3): 135-41.

Sun K, Zhang J, Wang Y, Xia C, Zhang C, Yn T. Arthroscopic  Anterior Cruciate Ligament Reconstraction with at least 2.5 years’ follow up comparing Hamstring Tendon Autograft and Irradiated Allograft. Arthroscopy, September 2011: 27(9): 1195-202.

Larson RL, Tailon M. Anterior Cruciate Ligament Insufficiency: Principles of treatment. J Am Acad Orthop Surg. January 1994: 2(1) 26-35. 

The post Αρθροσκοπική αντιμετώπιση ασθενών με ταυτόχρονη ρήξη προσθίου και οπισθίου χιαστού συνδέσμου appeared first on Αθανασακόπουλος Παναγιώτης.

Έχουν περιγραφεί και πραγματοποιούνται πολλές επεμβάσεις για την αντιμετώπισή τους: κάλυψη της χόνδρινης επιφανείας με αυτόλογα καλλιεργημένα χονροκύτταρα-matrix autologous chondrocyte implantation  (γίνεται λήψη των χονδροκυττάρων  με  προηγηθείσα αρθροσκόπηση και μετά από καλλιέργειά τους, τοποθέτησή τους στην περιοχή της βλάβης), τεχνική των μικροκαταγμάτων-microfracture technique  για μικρής επιφάνειας βλάβες (έως 2×2cm), τεχνική του μωσαϊκού-mosaic plasty, με χρήση αυτόλογων οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων (OATS) και τελευταία με ενεργοποιημένα αυτόλογα βλαστοκύτταρα, που είναι και η μέθοδος με την μικρότερη επεμβατικότητα.

Στην τεχνική του μωσαϊκού με αυτόλογα οστεοχόνδρινα μοσχεύματα, αυτά παίρνονται σε κυλινδρικό σχήμα από μη φορτιζόμενες επιφάνειες του ίδιου γόνατος και τοποθετούνται σε περιοχή που δέχεται φορτίσεις, με έλλειμμα χόνδρου  από 1-4cm². Η τοποθέτηση του μοσχεύματος γίνεται με την τεχνική αυτοενσφήνωσης (press-fit) και πλεονεκτεί έναντι άλλων τεχνικών γιατί είναι απλή, χρειάζεται μόνο 1 χειρουργική επέμβαση και όχι 2 (π.χ. τεχνική με αυτόλογα χονδροκύτταρα), το δε μόσχευμα  είναι υαλοειδής χόνδρος  εξαιρετικής ποιότητας. Μελέτες  αποδεικνύουν ότι η τεχνική του μωσαϊκού σε αθλητές έχει καλά έως άριστα αποτελέσματα σε ποσοστό 95%, με τη λειτουργικότητα του γόνατος να βελτιώνεται συνεχώς για  26-36 μήνες μετεγχειρητικά. Η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες επιτυγχάνεται σε ποσοστό 61% έως 93%, 4-9 μήνες μετεγχειρητικά, ηλικία όμως πάνω από 30 έτη συνοδεύεται από μειωμένη επάνοδο στην αθλητική δραστηριότητα. Υπάρχει μειωμένη έως ανύπαρκτη νοσηρότητα της δότριας περιοχής (δηλ. δεν δημιουργούμε πρόβλημα στην περιοχή απ’ όπου παίρνουμε το μόσχευμα) και να σημειωθεί ότι η οικονομική επιβάρυνση του ασθενούς ή του ασφαλιστικό ταμείου είναι η μικρότερη από όλες τις μεθόδους κάλυψης χόνδρινων ελλειμμάτων.

Παρουσιάζεται  δικιά μας περίπτωση ασθενούς 31 ετών, με άλγος αριστερού  γόνατος από 2ετίας, μετά από τραυματισμό, με επεισόδια υγράρθρων και εμπλοκών επαναλαμβανόμενα, όπου o M.R.I. έλεγχος απέδειξε χόνδρινη  βλάβη έσω μηριαίου κονδύλου. Η αποκατάσταση έγινε αρθροσκοπικά με την τεχνική του μωσαϊκού, βρέθηκε  και αφαιρέθηκε ευμέγεθες ελεύθερο χόνδρινο  σώμα , ακολούθησε πρόγραμμα αποκατάστασης-φυσικοθεραπείας για 1,5 μήνα και ο ασθενής σήμερα, 3 έτη μετεγχειρητικά, έχει επανέλθει πλήρως στο επάγγελμά του (καθημερινό ανέβασμα και κατέβασμα σε σκαλωςιές) και στις ερασιτεχνικές αθλητικές του δραστηριότητες (τένις). Ακολουθεί video της αρθροσκοπικής επέμβασης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kai Mithoefer , Complex Articular Cartilage Restoration, Sports Medicine and Arthroscopy Review 2013 Volume 21, Number 1, page: 31-37.

2. Hangody LD, Dopos J, Balo E, Panics G et al, Clinical experiences with autologous osteochondral mosaiclpasty in an athletic population: a 17 year prospective multicenter study. Am J Sports Med. 2010 Jun: 38 (6): 1125-33. Epub 2010 Apr 1.

3. Hangody LD, Rathony GK, Duska Z, et al. Autologous osteochondral mosaicplasty. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 2004: 86 65-72 (supll 1).

The post Χόνδρινη βλάβη γόνατος: Αρθροσκοπικά με αυτόλογα οστεοχόνδρινα μοσχεύματα appeared first on Αθανασακόπουλος Παναγιώτης.